Rekonstrukcja piersi

Rekonstrukcje piersi mogą być wykonane jednocześnie z amputacją piersi lub po całym leczeniu.

Rekonstrukcje jednczasowe z amputacją odbywają się w trakcie tego samego zabiegu. Zabieg operacyjny jest dłuższy od zwykłej amputacji o 0,5-3 godzin zależnie od wybranego sposobu rekonstrukcji.

Zabiegi rekonstrukcyjne dzielimy ze względu na czas wykonania w stosunku do amputacji piersi na : zabiegi jednoczasowe (natychmiastowe) oraz odroczone. Zabiegi odroczone dzielimy na odroczone wczesne, wykonywane w trzecim lub czwartym miesiącu po amputacji oraz na zabiegi odroczone późne, wykonane nie wcześniej niż 8-12 miesięcy od zakończenia leczenia (radioterapii). Wybór optymalnego czasu zabiegu uzależniony jest od powrotu prawidłowej funkcji szpiku kostnego oraz ustąpienia zmian miejscowych po napromienianiu.

Preferowana jest rekonstrukcja jednoczasowa, co ogranicza uraz psychiczny oraz pozwala uzyskać dobry efekt kosmetyczny. Do takiego zabiegu można zakwalifikować nosicielki mutacji genu BRCA1,2 w ramach profilaktyki bądź z rozpoznanym rakiem we wczesnym stopniu zaawansowania, kobiety preferujące mastektomię zamiast leczenia oszczędzającego, kobiety u których istnieją przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego, kobiety z wieloośrodkowym rakiem o zaawansowaniu T1-2,N0, lub gdy współistnieje rozległy komponent wewnątrzprzewodowy. Zabiegi rekonstrukcji jednoczasowej wykonuje się dwuetapowo. Pierwszy etap polega na usunięciu gruczołu sutkowego z pozostawieniem większej ilości skóry niż w przypadku tradycyjnej amputacji (tzw. SSM-skin-sparing mastectomy), a czasami również otoczki ( ASM-areola-sparing mastectomy), lub kompleksu brodawka-otoczka ( NSM-nipple-sparing mastectomy). Podskórna amputacja piersi z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka-otoczka wymaga dokładnego badania histopatologicznego okolicy zabrodawkowej. W przypadku wyniku dodatniego kompleks brodawka-otoczka usuwa się w terminie odroczonym w znieczuleniu miejscowym. Przy tego typu zabiegach istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania w postaci martwicy NAC. Powikłanie to zdarza się częściej w przypadku wykonywania cięć okalających brodawkę oraz u chorych palących papierosy, przewlekle stosujących leki przeciwkrzepliwe oraz u pacjentek z c. ukrzyca. Drugi etap zabiegu to odtworzenie wyniosłości piersi. Można to osiągnąć przy użyciu ekspanderów, protez, ekspandroprotez lub z wykorzystaniem tkanek własnych. Zabiegi rekonstrukcyjne możemy również podzielić na operacje z wykorzystaniem materiałów sztucznych, tkanek własnych pacjentki lub kombinację obu metod. W przypadku tkanek własnych możemy użyć płaty uszypułowane (TRAM, LD) oraz płaty wolne ( z mięśnia prostego brzucha - fTRAM, DIEP, SIEA).

Do zabiegów z użyciem materiałów sztucznych stosowane są najczęściej ekspandery. Ekspander po wypełnieniu i uzyskaniu odpowiedniej objętości wymieniany jest na protezę. Istnieje możliwość wykonania zabiegu jednoetapowego z użyciem ostatecznego implantu silikonowego. Wybór implantu wymaga szczegółowego zaplanowania i odpowiedniego doboru pod względem kształtu i objętości. Ekspander wprowadzamy najczęściej wykorzystując część boczną blizny po amputacji. W ciągu kilku miesięcy ekspander rozciąga się wypełniając go solą fizjologiczną co 2-3 tygodni po 60-120 ml. Po uzyskaniu odpowiedniej objętości ekspander wymienia się na mniejszą o około 20% protezę. Obecnie używa się protez silikonowych o fizjologicznym kształcie. Zabieg jest stosunkowo prosty, ale najczęściej konieczna jest symetryzacja drugiej piersi.

Do jednoczasowej rekonstrukcji możemy również używać płaty skórno-mięśniowe. Płat z mięśnia najszerszego grzbietu jest dobrą metodą natychmiastowej rekonstrukcji, ponieważ miejsce pobrania jest korzystne, a gojenie rany przewidywalne. Czasem w celu uzyskania odpowiedniej wielkości piersi konieczne może być wprowadzenie implantu pod mięsień piersiowy większy. Płaty z okolic brzucha DIEP lub TRAM są szeroko stosowane w rekonstrukcji piersi, pozwalają na uzyskanie dobrej symetrii względem drugiej piersi. Płat TRAM/DIEP doskonale nadaje się do jednoczesnej jak i odroczonej rekonstrukcji piersi. Zastosowanie go do rekonstrukcji jednoczasowej wiąże się z wydłużonym czasem operacji i hospitalizacji oraz dłuższą rekonwalescencją.

Rekonstrukcje piersi niezależnie od trybu i techniki zabiegu są leczeniem wieloetapowym. W pierwszym etapie rekonstruuje się amputowaną pierś, następnie należy wykonać symetryzację piersi zdrowej a w kolejnym etapie odtworzyć kompleks brodawka-otoczka.

Rekonstrukcja przy pomocy płata skórno-mięśniowego z mięśnia najszerszego grzbietu(LD) kojarzony jest często z założeniem implantu. Stanowi bardzo popularny sposób rekonstrukcji. Płat składa się z wrzeciona skóry opartego na mięśniu najszerszym grzbietu, który jest unaczyniony przez tętnicę piersiowo-grzbietową. Płat ten jest łatwo rotowany w miejsce po amputowanej piersi. Obecnie wykonuje się najczęściej zabiegi dwuetapowe: płat LD z ekspandrem w pierwszym etapie, anastępnie wymiana ekspandera na protezę ostateczną. Takie postępowanie zapobiega powikłaniom w postaci niedokrwienia płata spowodowanym uciskiem przez wprowadzony implant. Zabieg ten jest stosunkowo bezpieczny i obarczony niewielką ilością.

Rekonstrukcja płatem TRAM jest szeroko stosowana i jego użycie pozwala na uzyskanie doskonałej symetrii względem drugiej piersi. Tkanki są zazwyczaj pobierane z dolnej części brzucha, gdzie często spotykamy nadmiar tkanek. Wszechstronność tego płata pozwala wyszkolonym chirurgom dopasować rekonstruowana pierś do piersi zdrowej i uzyskać optymalną wypukłość, jak również niewielką ptozę. Chociaż zrekonstruowana pierś jest pozbawiona czucia, to w dotyku jej konsystencja sprawia wrażenie prawdziwych tkanek piersi. Płat DIEP jest współczesną metodą rekonstrukcji piersi dającą najlepszy odległy efekt kosmetyczny.